O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol de cobertura das empresas operadoras de planos de saúde deve ser taxativo. A decisão, proferida em 8 de junho, foi alcançada por 6 votos a 3 votos e pode desobrigar a cobertura de vários procedimentos por planos de saúde de todo o país, e 49 milhões de brasileiros que usufruem dos planos podem ser afetados.
O que é o rol taxativo?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem uma lista com os procedimentos indicados para o tratamento de cada doença. Até a decisão, a lista era vista como exemplificativa, ou seja, indicava os tratamentos, mas poderia ser complementada por solicitações médicas e odontológicas.
Com a nova decisão, a lista passa a ser taxativa, isso significa que os planos não precisam cobrir nada que não esteja indicado no documento. O ministro Villas Bôas Cueva, que votou a favor do rol taxativo, propôs que excepcionalidades fossem tratadas na justiça, e a emenda foi aprovada.
A ministra Nancy Andrighi, que votou contra, enfatizou a incoerência da decisão, já que a lista tem caráter exemplificativo e está em constante mudança conforme novas descobertas médicas são realizadas.
O que muda com o rol taxativo?
Até a decisão, a lista da ANS era considerada pelos órgãos de justiça como o mínimo dos procedimentos que os planos deveriam cobrir. Assim, quando se recusavam a cobrir algum tratamento, a questão era judicializada e, em geral, decidida a favor dos pacientes. Com isso, o entendimento era de que os planos deveriam cobrir tratamentos, exames e cirurgias que não estivessem no rol, desde que esses tivessem indicação médica, justificativa e que não fossem experimentais.
O novo entendimento gera jurisprudência para que, em futuras decisões, as cortes sigam a decisão do STJ, desobrigando os planos a cobrir uma série de procedimentos. O rol da ANS é classificado como básico por vários órgãos e não contempla, por exemplo, novos tipos de quimioterapia oral e radioterapia, as cirurgias com técnicas robóticas também estão excluídas. Além disso, sessões de terapias para pessoas com diferentes deficiências e autismo têm quantidade bastante limitada.
A decisão do STJ admite que alguns tratamentos que não estejam no rol sejam cobertos em caráter de exceção. Para isso, é preciso a recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) e que não existam no rol opções de tratamentos similares que possam ser substitutivos.
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As polêmicas da decisão
O julgamento começou com a análise de dois casos em que um plano de saúde recorria da obrigação de custear o tratamento de transtornos do espectro autista que não faziam parte do rol da ANS. O tribunal buscava uniformizar a jurisprudência, evitando que diferentes decisões sobre a mesma discussão fossem tomadas.
Os defensores da nova decisão afirmam que ela impedirá que os planos de saúde sofram reajustes grandes de preço. Para eles, a obrigatoriedade da cobertura abre brecha para que muitos tratamentos não eficazes precisem ser pagos, encarecendo e burocratizando o serviço.
As operadoras dos planos de saúde também argumentavam que precisavam de mais segurança jurídica nas decisões em relação a essas discussões, uma vez que a lista é usada para definir o preço dos serviços.
Órgãos como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), consumidores e grupos de pais e mães de pessoas com deficiência que se posicionam contra a decisão afirmam que ela deixará milhões de brasileiros desassistidos.
Dessa maneira, muitos dos tratamentos que perdem a cobertura são caros e até raros, então pessoas que estão sendo tratadas de câncer e crianças com autismo podem ficar sem a cobertura dos planos. Em relação à decisão, ainda tramita no Supremo Tribunal Federal (STF) uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) que pode mudar o entendimento do STJ.
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Fonte: gov.br, Conselho Nacional de Saúde, STJ, Portal Senado